论我国犯罪被害人权益保障

张 萍


　　[内容摘要] 犯罪被害人是犯罪行为的直接受害者，其地位随着社会形态、社会观念和刑事法律制度的发展，在长期的历史过程中不断演变。其曾是惩罚的执行者，后 被逐渐遗忘。随者刑事司法政策的新变化，被害人的权利又重受到重视。但在其权利实现方面仍存在较多问题。我国法律应该更加注重与保护犯罪被害人的合法权益。
　　[关键词] 犯罪被害人；地位变迁；权益保护；立法完善。
　　刑事诉讼的文明发展可以说是犯罪嫌疑人、被告人诉讼权利不断扩大的历史，也是被告人从诉讼客体向诉讼主体演化的历史。与犯罪人的地位随着社会文明程度的提高而逐步提高的事实不同，犯罪被害人在刑事法律中地位却是一个曲折发展的历程。本文意图通过对血被害人历史地位变迁的追溯、分析。来唤起全社会的关注，把被害人与被害人合法权益的保护同样视为司法改革的重要任务，以便为社会的和谐稳定提供强有力的法制保障。
　　一、犯罪被害人在刑事法律中地位的历史变迁
　　（一）以被害人为中心的刑事政策向以国家为主导的刑事政策的转变
　　被害人在刑事领域中的地位经历了从主人到仆人的变化，只要有人这种动物存在就会有被害人这样的实体概念的存在。虽然犯罪并不是自古就有的，但是在阶级社会产生以前仍会有侵害个人的行为，无论我们相信“性本善”，还是“性本恶”，在愚昧无知的年代，不可避免地存在着侵害其它成员人身、财产等危害行为，因为当时人类虽然没有阶级差异和矛盾，但生产力低下、生存竞争压力、再加上由动物转化面来的动物本能决定了人具有原始的攻击本能。对这种危害行为的回应，便是个人或群体间原始复仇。此时，被害人扮演着惩罚者的角色。依靠私力救济来作为对抗和遏制侵害行为的必要手段，加害人的命运和被害人的意愿密切相关。可以这么说，被害人在国家确立刑事诉讼制度以前在追究危害者“责任”过程中的地位是最高的。
　　进入国家阶段后，人们意识到犯罪是对整个社会的而非反对个人的侵害。这种理念的变化使国家利益在刑事领域在就占据了核心的地位，被害人所遭受的痛苦只是国家对犯罪发动刑罚权的一个理由，成为国家统治权行使的一个工具。在国家成立专门的诉讼机关后，对犯罪的追诉和惩罚是国家权力的一部分。
　　被害人只对少数轻微的刑事案件享有起诉权。被害人的意志对多数犯罪人是否受到追诉和惩罚不再具有决定作用，甚至连建议的权利都丧失了。在刑事诉讼中，国家和被告人是诉讼法律关系的两方主体，被害人不是直接与被告人相对的当事人，而更多的是处于证人的地位，是证据的一个来源。正式和刑事诉讼“偷走”了被害人与罪犯之间的冲突，使得冲突隐而不显，销蚀掉被害人的个性，阻止了罪犯与被害人之间的个人冲突1。以前定罪和题型取决于被害人的意愿和被害人所受损害的程度，对被害人的赔偿对犯罪人刑事责任的影响很大，被害人很可能因为得到了赔偿而不再追究犯罪人的刑事责任，赔偿被认为是惩罚犯罪的一种方式，从而在刑法中居于很重要的地位，被害人的损失也能得到很好的弥补。但在现代刑法中，对国家利益和社会秩序维持的考虑已经超越了对被害人利益的考虑，被害人的意愿对定罪量刑的影响已是微乎其微，甚至有人认为这种影响不应该被考虑，否则便会导致对被告人刑罚适用的重刑化，使司法机关不能公正地实施刑事制裁。犯罪行为发生后，所有公众的注意力都直接指向罪犯，却常常忘记了因违法行为而遭受巨大损失的被害人及其亲属。
　　到上世纪60年代为止，许多国家在刑事政策上都是以国家为中心，以犯罪人的权利保护为导向。被害人不仅没有得到应有的法律地位，以罪犯为本位的刑事诉讼反而使被害人背上社会，精神和经济损失的额外负担，第二次遭受被害。
　　（二）以被害人为中心的刑事政策的重新兴起
　　在上世纪60年代起到80年代中期，被害人在许多国家刑事法律中的地位日益受到重视，被称为“恢复被害人权利”的活动得到迅速的发展。第一部关于补偿犯罪被害人损失的法律于1964年在新西兰通过后，美国的一些州、英格兰、加拿大的一些省和澳大利亚也相继通过了这样的法律。1981年，欧洲议会的犯罪问题委员会在其第30届会议上决定，建立被害人和刑事，社会政策小型专家特别委员会，其任务是提出被害人在刑法和刑事诉讼中的地位的有关建议。1985年联合国通过了《为犯罪和滥用权力行为受害者取得公理的基本原则宣言》，要求各成员国有效地承认和尊重犯罪和滥用权力行为受害者的权利，采取措施确保其获得保护损害赔偿和人道待遇。
　　自“二战”以后，许多国家的社会治安日益恶化，犯罪浪潮此起彼伏，杀人、伤害、抢劫、爆炸等暴力犯罪急剧增多，使民众产生高度的被害意识，(从深藏着成为)“潜在被害人”的危机意识，大多数人但心遭受犯罪侵害远远甚于担遭受不公正逮捕和监禁[2]。为了避免因犯罪被害而利益受损，人们一方面要求加强社会治安、保护自身安全；另一方面要求加强犯罪被害人保护立法，具体实施犯罪被害人保护制度，并且被害人保护团体，对犯罪被害人提供各种服务，从而切实推动了被害人权利保护运动的发展。
由此看出，以国家和犯罪人为中心，刑事司法就是对罪犯的公正的传统司法自20世纪60年代起发生了变化。被害人在刑事司法中的地位在经历了长期被漠视的悲情时期后，又重新受到了重视，刑事司法不再是对犯罪人的公正，而是兼顾犯罪被害人的权益，让被害人在公正司法中也有发出正义呼声的机会，保护犯罪人被害人已经成为当今国际趋势之主流。[2]正如有些学者指出的那样，虽然国家并不怎么乐，但刑事政策的运动是客观存在的，而且趋势是将保护受害者放在首位[4]。也就是以犯罪人为中心的刑事政策正在向以兼顾犯罪人和被害人为中心的刑事政策转变。
　　二、当前我国法律对被害人权益保障的不足
　　犯罪被害人在我国刑事法律中主要体现在1979年和1996年这两部《刑事诉讼法》中。在1979年的《刑事诉讼法》中，实达人只属于一般诉讼参与人，法律没有赋予当事人的地位，被害人享有的诉讼权利并不完整。1997年新刑事诉讼法的修改，顺应立法潮流，对被害人的权利保护有了很大发展，表现在我国新的刑事诉讼法首次明确规定被害人为当事人，还规定了被害人的很多诉讼权利，如被害人有委托代理人诉讼，为被害人提供法律帮助的权利；被害人有申请法定人员回避的权利；被害人有参加法庭审理和收到判决书的权利等。但我们必须认识到，即使在修订后的刑事诉讼法和刑法中，被害人也不是“完全且完整”的当事人，并不想有完全的当事人的权利（5），他仍存在很多问题，主要表现在以下几点：
　　（一）被害人的诉讼权利与其当事人的地位不相适应
　　1、被害人难以及时准确地获知有关司法信息。被害人要真正发挥当事人作用，直接参与到刑事诉讼活动中。并在诉讼活动中被及时准确地告诉案件的诉讼进展情况是十分必要的，而《刑事诉讼法》在被害人对司法信息知情权的规定过于泛化，缺乏可操作性，直接影响到被害人参与刑事诉讼的深度与参与效果。
　　2、弱势被害人缺乏必要的法律援助。根据刑事诉讼法的有关规定，法院要为弱势被告人（包括经济困难、盲、聋、哑或未成年人等）及可能判处死刑的被告人指定承担法律援助义务的律师，为其提供辩护，但没有对等规定为弱势被害人提供法律援助，必将削弱被害人维护自身权益的能力
　　3、量刑时排除被害人的意志。对公诉案件犯罪人的刑事责任的追究，排除被害人的意志因素，自诉案件自诉人也只有起诉或者撤回自诉的权利，但一旦要求追诉，对于量刑结果不受自诉人意志的影响。一般而言，由于被害人作为犯罪行为的直接受害方，对犯罪结果的感受最深切，具有最强烈的对犯罪人的报复欲，因此，他们大都要求司法机关要严惩犯罪人，有的甚至提出对犯罪人“要千刀万剐”的要求。但并非任何时候被害人的要求都是报复性的要求，都是对犯罪人不利的要求。此时，如果在一味坚持“追究犯罪人刑事责任是司法机关的事”，即使被害人希望对犯罪人从轻或不予追究刑事责任也无济于事的作法，不仅不利于犯罪人，而且不利于被害人合法权益的保护。（6）
　　（二）刑事附带民事诉讼，不能有效保证被害人的权益
　　刑事附带民事诉讼制度设计理念时：当公权与私权并有时，强调公权优于私权；当犯罪行为与民事侵权并有时，强调被害人首先服从国家追究犯罪的需要，这一制度的实施，经过多年的司法实践，暴露出了诸多问题的冲突。
　　1、理论层面的冲突。（1）诉讼规律上的冲突。刑事诉讼和民事诉讼是性质截然不同的两种诉讼，其诉讼规律、原则和原理均不同。由同一审判组织同时审理刑事和民事两种不同性质的诉讼，显然违背了诉讼的内在规律。
　　（2）证据理论上的冲突。由于刑事证据制度与民事证据制度的不同导致本应一致的刑事诉讼中认定的事实与民事诉讼中认定的事实中不一致，甚至相互矛盾。
　　（3）诉讼时效理论冲突。《刑法》对不同犯罪规定了不同期限的追诉时效，而对于附带民事诉讼时效则无任何立法规定，而我国民事诉讼规定“当事人向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为两年，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年”。刑事、民事法律规定必然导致基本法与司法解释发生冲突时使用司法解释的尴尬状况，并且让民事诉讼时效的规定丧失其应有之意。
　　2、制度层面的冲突。（1）有违级别管辖、地域管辖原则之嫌。根据《刑事诉讼法解释》第89条规定，有权提起附带民事诉讼的人，在一审判决之前没有提起的，不得再提起附带民事诉讼，可以在刑事判决生效后另行提起民事诉讼。从而导致由同一法院管辖的刑事诉讼和附带民事诉讼，由不同级别、不同地域的法院管辖。（2）违反审判职责分工。人发法院刑、民、行政的归属审判，是实现司法公正的本质要求，也是人民法院组织法确定的，但刑事附带民事诉讼是刑事庭同时实行刑事审判和民事审判两种功能，明显违反审判职责分工。
　　三、对我国刑事被害人权益保障制度的完善
　　（一）对刑事被害人诉讼权利的完善，
　　1、保障被害人享有更广泛的司法信息知情权。既是被害人作为公诉主体的标志，又是被害人通过对话机制参与纠纷解决的基本路径，其产生的理论基础是诉讼民主，它可以避免司法活动的神秘性和专横性。如果被害人不想有知情权，不了解有关案件信息，不能与办案人员交流，就难以作出判断和提出主张，其诉讼权利就成为空中楼阁。强化对知情权的保护应当建立在足够的财政支持和完善的高科技条件的基础上，还应当细化和完善法律规定，扩大知情权保护的范围，设置侵害知情权的责任性条款及相应的救急措施。（7）
　　2、完善被害人代理人权利，建立委托代理制度。新《刑事诉讼法》对被害人代理制度规定过于简单，导司法实践中形势代理人的诉讼权利，得不到落实和保障，影响到被害人合法权益的实现。因而需要从以下几个方面进一步完善：
　　（1）扩大诉讼代理律师的阅卷范围、在审查起诉阶段，可以考虑允许被害人的代理律师查阅、摘抄、复制本案所有犯罪事实的材料。
　　（2）取消对诉讼代理律师调查取证权的限制。依据相关规定，代理律师需要收集调取与本案有关的材料，需先向检查院提出申请，由检查院决定是否同意。这就很难保障代理律师代理被害人依法独立行使指控权和举证责任。因而，立法上明确规定代理律师单独的收集、调取证据权是必要的。
　　（3）明确被害人诉讼代理人的责任。新《刑事诉讼法》第35条明确规定的辩护人的责任，但同时对诉讼代理人的责任没有规定。立法应具体规定被害人的代理人的责任是根据事实和法律，对被告人的定罪、量刑提出指控意见，维护被害人合法权益。
　　3、完善刑事附带民事诉讼中的损害赔偿制度
　　（1）将精神损害赔偿列入刑事损害赔偿范围。最高人民法院《关于刑事附带民事诉讼的赔偿范围问题的规定》第100条规定：人民法院审判附带民事诉讼案件，除适用刑法、刑事诉讼法外，还应当适用民法通则、民事诉讼法有关规定。而《民法通则》及最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》均规定的精神损害赔偿问题，相互之间严重冲突。
　　（2）进一步完善民事赔偿优先原则。再对被告人同时处以财产刑和对被害人给予民事赔偿时民事赔偿应优于财产刑执行。现时，财产犯罪受害人既可附带也可单独提起民事诉讼，要求犯罪人赔偿损失，并可根据申效判决，请求原处理的司法机关帮助执行。
　　（3）将告知被害人提起附带民事诉讼规定为人民法院一种应尽的义务和责任。受经济等各方面因素影响，并不是所有的被害人都有能力请律师来帮助保护自己的权益，被害人如果错过了提起附带民事诉讼的机会，就要承受另行提起民事诉讼所引起的心理之痛和经济之重。而明确法院的告知义务，则可以减轻被害人的负担。
　　（二）建立犯罪被害人国家补偿制度
　　仅有赔偿制度并不足以保护被害人的合法权益。司法实践中由于大多数犯罪人并无赔偿能力，使得法院的附带民事判决无法得到执行。此外，部分刑事案件长期得不到侦破，犯罪嫌疑人不明，或者犯罪嫌疑人明确，但不能抓捕归案，从而使被害人无法行使赔偿请求权。通过建立犯罪被害人国家补偿制度，矫正被坏了的正义，抚平被害人失横了的心理，疏通其不满，以平衡保护被害人和被告人利益，彰显法律之公正具有重大意义。（8）
　　1、补偿原则。补偿遵循公平正义的基本法律要求；应确立损害和补偿均衡；赔偿为主，补偿为辅的原则。只有当被害人不能通过诉讼或其它途径获得完全赔偿时，国家才承担给予补偿的责任。
　　2、补偿的对像。在借鉴相关国家的有益经验的基础上，可将补偿对象确实为：（1）被害人及其家属；（2）因制止犯罪而受到损害人及其家属；（3）犯罪嫌疑人在逃的被害人及其家属；（4）遭受无责任能力人的被害人及其家属。而不应列为补偿对象的包括：（1）亲属之间的暴力加害行为造成损失的；（2）由于被害人诱发犯罪行为造成损失的；（3）互相斗殴的；（4）同意伤害行为的。同时考虑到补偿的目的是修复被破坏的社会关系，调节被害人失衡的心理，使其恢复与其它社会成员平等的经济和社会地位，不至于因受害而陷入贫困潦倒的境地。所以，补偿对象也只限于自然人，而不包括单位法人。
　　3、补偿条件。刑事被害人获得国家补偿应当同时具备以下几个条件：（1）必须是犯罪侵害引起被害人的人身权利、财产权利遭受损害。这种损害应当是实质性的而非精神性的。（2）必须是由于遭受犯罪侵害导致被害人及其家庭经济受损严重，生活处于贫困线以下。（3）必须是无法从犯罪嫌疑人、被告人或其它途经得到充分的赔偿。（4）必须是被害人主观上无过错或过错较小。
　　4、补偿金额。刑事被害人补偿，从实质上看是一种国家救济方式。国家救济是指人们在其不能维持最低限度的生活水平时根据有关法律规定，有权要求国家按照一定标准向其提供满足最低生活需求的资金或财物救助的一种社会保障制度作为一种救助。所以，补偿应采取保障被害人及亲属最低生活水平的一次性金钱补偿。它属于适当补偿，而不是全额补偿或差额补偿。补偿金额应根据被害的性质、程度、损失、对被害人生活影响程度来衡量考虑。同时还应考虑被害责任程度，无过错责任者多补，有小过错者少补，大过错者不补。参照国家有关扶贫救济方式的规定设定补偿的最高金额和最低标准。
　　四、结语
　　在犯罪尚未消亡的今天，人人都可能被犯罪侵害而成为被害人，国家不应只注重社会公益而将被害人淹没在对犯罪的惩治中，刑事司法制度也不应是“被犯罪被害人眼泪所吞没的政治犯罪化的副产品。”既能惩罚犯罪，也能保障人权，在刑事诉讼中，二者的统一是每一个国家所要达到的理想状态。这就要求要实现保障人权的诉讼目的时，被告人的权利和被害人的利益都应得到尊重。在强化对个人权益保护的今天，法治正在呼唤刑事司法中“被害人时代”的到来，我们有理由相信，随着市场经济的进一步发展，个人价值与利益的进一步张扬，被害人的诉讼权利和地位必将会与被告人一样得到同等的重视。

湖北省咸宁市人民政府


关于印发《咸宁市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知

咸政发〔 2009 〕 40 号


各县、市、区人民政府，市政府各部门，咸宁经济开发区：


《咸宁市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市政府 2009 年第 8 次常务会议审议通过，现予印发，请遵照执行。














二〇〇九年十一月十六日




咸宁市城镇职工基本医疗保险实施办法





第一章 总 则





第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，实现人人享有基本医疗保险的目标，根据国家、省有关文件规定，结合我市实际，特制定本实施办法（以下简称办法）。


第二条 基本原则：基本医疗保障水平与本市经济社会发展水平相适应；加强宣传引导与依法强制参保相结合；自由选择参保险种与相对稳定连续缴费相兼顾；权利义务对等，缴费标准、参保年限与医疗保险待遇相挂钩；以收定支、收支平衡、略有结余。


第三条 各级政府 负责统筹规划和综合管理城镇职工基本医疗保险工作。人力资源和社会保障行政部门主管城镇职工基本医疗保险工作；下设的医疗保险经办机构，负责经办城镇职工基本医疗保险日常业务工作。财政、卫生、药监、地税、审计、物价等部门按照各自职责，协同做好城镇职工基本医疗保险有关工作。


第四条 加强医疗保险经办能力建设，按有关规定合理配置经办机构人员，足额保证经办机构经费需求。


第五条 根据经济社会发展和基本医疗保险制度运行情况，适时调整基本医疗保险缴费基数、缴费比例、大病医疗保险筹资标准以及住院起付标准和最高支付限额。


第六条 基本医疗保险全市实行统一政策，统一经办流程，统一信息网络开发管理，统一证卡，统一管理制度；全市范围内一卡就诊结算，按照国家和省的统一规定逐步建立市级统筹。





第二章 覆盖范围





第七条 本市行政区域内城镇所有用人单位及其职工和退休人员应按本《办法》参加基本医疗保险。用人单位包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营等企业、有雇工的个体工商户、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）。


关闭、破产、改制企业退休人员按政策纳入基本医疗保险。


社会灵活就业人员和城镇普通居民（以下简称社会灵活人员）可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险。





第三章 基金筹集





第八条 基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，政府对困难企业、关闭、破产企业退休人员参加基本医疗保险给予适当补助。


基本医疗保险费按上年度职工工资和退休人员退休费总额的 8% 缴纳。其中：在职职工个人按上年度本人工资的 2 ％缴纳。


（一）用人单位缴费部分，按单位性质不同分类承担。各类企业、有雇工的个体工商户由单位或雇主负担；事业单位由财政和单位分担，比例由各县（市、区）自行确定；国家机关公务员和参照公务员管理的事业单位人员（以下简称公务员）由财政负担。
（二）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。国家机关公务员和参照公务员管理的事业单位的退休人员由财政负担，事业单位的退休人员按比例由财政和单位负担；其他单位的退休人员由所在用人单位或雇主负担。


（三）其他人员按下列标准缴费：


1. 社会灵活人员按本市上上年度职工平均工资标准的 4% 、 6% 、 8% ，由个人自由选择缴费；城镇居民男年满 60 周岁、女年满 50 周岁，首次选择参加城镇职工医疗保险按 8% 的比例缴费。断保后续保的足额补缴断保期间的医疗保险费。


2. 关闭、破产、改制企业的退休人员，由单位按当地上年度退休人员人均医疗费标准，为退休人员一次性缴纳 10 年的基本医疗保险费（以下简称买断缴费额）。


3. 国有困难企业退休人员医疗保险费按国家和省有关规定由政府给予补助。


4. 鼓励关闭、破产、改制、困难企业退休人员个人缴费，个人缴费额加年买断缴费额或财政补助额之和，达到相应缴费档次标准的享受相应的医疗保险待遇。


第九条 参加基本医疗保险必须同时参加大额医疗保险，其医疗保险费由个人缴纳， 2010 年缴费标准为 120 元，以后根据其基金收支情况，每两年统一调整一次。


第十条 国家机关公务员和参照公务员管理的事业单位的工作人员享受医疗补助政策，医疗补助资金列入同级财政预算。补助标准为上年度公务员工资和退休人员退休费总额 4% 左右。


其他用人单位及其职工可参照公务员医疗补助政策执行，医疗补助所需资金由所在单位承担。


公务员医疗补助办法由各地另行制定。


第十一条 医疗保险基金以自然年度为计算单位，每年 12 月 31 日以前缴纳下年度医疗保险费。以单位整体参保的可分月、季度或半年缴费，社会灵活人员参保的每年一次性缴清。


第十二条 在规定时间内未缴纳医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇，待足额补缴后恢复其医疗保险待遇，欠费期间所发生的医疗费用医保基金不予支付。参保单位或参保人员必须连续参保，断保一年以上的参保年限重新计算。





第四章 医疗保险待遇





第十三条 按照本《办法》参加医疗保险、缴纳医疗保险费的人员，享受本办法规定的医疗保险待遇。


第十四条 社会灵活人员首次参保，医疗待遇等待期为 180 天。


第十五条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由统筹基金和个人帐户组成。


第十六条 个人帐户分配：


（一）用人单位及其职工整体参保的，按缴费基数比例划入：在职人员 45 岁以下划入 3.2% 、 46 岁以上划入 3.8% ，退休人员划入 5.6% 。


（二）社会灵活人员参保的，按不同的缴费标准划入：年缴费 600——800 元以下的不划入；年缴费 801——1000 元的，划入 200 元；年缴费 1001——1200 元的，划入 300 元；年缴费 1201 元以上的按第一款比例划入。


第十七条 个人帐户属参保人员个人所有，用于个人门诊医疗费用、定点零售药店购药费用。


个人帐户可以结转和继承，除参保人员死亡或调离本市行政区域外，个人帐户不得提现。


第十八条 合规住院医疗费用，起付标准以下由个人自付，起付标准以上、最高支付限额以下由统筹基金 “ 分段计算，累加支付 ” 。


（一）住院起付标准：在一级定点医疗机构住院的，第一次住院为 200 元，第二次以上住院为 100 元；在二级定点医疗机构住院的，第一次住院为 400 元，第二次以上住院为 300 元；在三级和转往外地定点医疗机构住院的，第一次住院为 500 元，第二次以上住院为 400 元。


（二）统筹基金支付比例：


缴费 600——800 元的，在职职工起付标准以上至 5000 元，支付 65% ； 5001 元至 20000 元，支付 67% ； 20001 元以上至最高支付限额以下，支付 70% ；


缴费 801—1000 元的，在职职工起付标准以上至 5000 元，支付 75% ； 5001 元至 20000 元，支付 77% ； 20001 元以上至最高支付限额以下，支付 79% ；


缴费 1001—1200 元的，在职职工起付标准以上至 5000 元，支付 80% ； 5001 元至 20000 元，支付 82% ； 20001 元以上至最高支付限额以下，支付 84% ；


缴费 1201 元以上的，在职职工起付标准以上至 5000 元，支付 83% ； 5001 元至 20000 元，支付 85% ； 20001 元以上至最高支付限额以下，支付 92% 。


退休人员住院统筹基金支付比例，按住院医疗费用额段各提高 2% 。


第十九条 用人单位参保或社会灵活人员参保缴费标准达到一定标准，享受慢性病医疗保险待遇。


（一）慢性病种类、管理办法、评审标准和待遇标准由市直和各县（市、区）根据医疗保险基金承受能力自行制定。


（二）报销比例：在职人员报销 70% ，退休人员报销 75% 。


第二十条 年统筹基金最高支付限额如下：


（一）基本医疗保险统筹基金最高支付限额为 90000 元。参保第一年为 40000 元，第二年为 50000 元，第三年为 70000 元，第四年以上的为 90000 元。


（二）超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由大额医疗保险基金支出，最高支付限额为 200000 元（含基本医疗保险统筹基金最高支付限额）。支付比例按参保年限分段累计计算，第一年支付额 90001 到 110000 元，第二年支付额 110001 到 140000 元，第三年支付额 140001 到 170000 元，第四年支付额 170001 到 200000 元，支付比例分别为 75% 、 76% 、 78% 、 88% 。


（三）基本医疗保险统筹基金最高支付限额为门诊、慢性病和住院费用之和。


（四）基本医疗保险基金和大病医疗保险基金调剂使用。


（五）关闭、破产、改制企业的退休人员，缴费标准与待遇挂钩，最高支付限额不受参保年限限制。原企业已买断的退休人员个人帐户划分按原标准划入，医疗保险待遇和最高支付限额按本《办法》规定执行。


第二十一条 用人单位的军转干部由用人单位统一组织参保，医疗待遇与单位参保职工一致；关闭、破产、改制企业十年买断一次性缴费参保的退休军转干部，按所在地基本医疗保险社平医疗待遇落实。


第二十二条 参保人员由于下列原因发生的医疗费用，在个人自付比例的基础上再另加自付，自付比例为：


（一）药品目录范围内的乙类药品 5% ；


（二）诊疗目录范围内的特殊检查、特殊治疗 10% ；


（三）各类体内置放材料国产 15% 、进口 30% ；


（四） 危重、抢救病人需用目录外检查、治疗、用药经医保经办机构批准后的费用 25% ；


（五）经批准转往外地定点医疗机构就医发生的医疗费用总额 10% ，非定点医疗机构就医发生的医疗费用总额 20% 。


第二十三条 参保人员由于下列原因发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：


（一） 在国外或港、澳、台治疗的；


（二） 自杀、自残（重度残疾人、精神病人除外）的；


（三） 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；


（四） 交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方责任人承担的；


（五） 婚检费用；


（六） 美容、整形费用；


（七） 公共卫生服务费用；


（八） 按有关规定不予报销的其他医疗费用。


第二十四条 保险关系接续：


（一）本《办法》实施前，已参加本市城镇职工基本医疗保险并连续足额缴费的各类参保人员，原参保缴费年限累计计算。


（二）军队转业、复员到地方的工作人员，军龄视为缴费年限，在 6 个月内接续医保关系的，从缴费之日起享受医疗保险待遇。超过 6 个月接续医保关系的，重新计算参保缴费年限。


（三）大学、中专（包括职业高中、技工学校）、高中毕业后在本市就业，随单位参加城镇职工基本医疗保险，原参加居民医疗保险缴费年限合并计算。


（四）社会灵活人员选择参加城镇职工医保或城镇居民医疗保险，保持相对稳定，五年之内不得相互转换，五年以上转换可计算连续参保年限。





第五章 医疗服务管理





第二十五条 城镇职工基本医疗保险严格执行湖北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录及物价部门批准的医疗项目收费标准。


第二十六条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。各地人力资源和社会保障行政部门根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则，确定本地定点医疗机构、定点零售药店，并报市人力资源和社会保障行政部门备案。


转外的定点医疗机构由市人力资源和社会保障行政部门统一确定。


《咸宁市定点医疗机构、定点零售药店管理办法》另行制定。


第二十七条 医疗保险经办机构与各定点医疗机构、定点零售药店就有关服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法和结算方式签订医疗服务管理协议，明确双方的权利和义务，保障参保职工的合法权益，有效控制医疗保险基金合理支付。


第二十八条 就医就诊：


（一）门诊就医。参保人员因病持本人医疗保险证、社会保障卡和门诊病历本，自由选择定点医疗机构（或定点药店）就医购药，凭社会保障卡结算，个人帐户内合规医疗费实报实销。超出个人帐户、个人负担比例自费、不合规等医疗费由个人自费结算。


（二）住院就医。参保人员因病且符合《咸宁市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》规定的患者，由定点医院经治医生开具《入院通知单》，凭医疗保险证、社会保障卡办理住院手续，并交一定数额的预交金，出院时合规医疗费刷卡结算，个人负担部份在预交金扣除，多退少补。


（三）转院、转诊。定点医疗机构确因医疗技术和设备所限不能诊治的疾病，经当地二级以上综合医疗机构出具《病情诊断证明》转院意见，医疗保险经办机构审批后，转往上级定点医院或外地医疗机构。危重、抢救病人先转后批，三日内补办相关手续。转院期间的医疗费用，先由本人垫付。


（四）异地居住就医。异地投亲、回原籍居住一年以上的退休人员，经本人申请，医疗保险经办机构同意，填写《咸宁市城镇职工基本医疗保险异地居住人员登记表》，实行异地定点医院就医；个人帐户全年门诊包干使用，已评定的门诊慢性病按年门诊最高支付限额审核结算，住院 3 日内电告医疗保险经办机构备案；发生的医疗费用由本人垫付，医疗费当年审核报销，住院未申报所发生的费用不予报销。驻外机构人员就医参照本规定执行。


（五）因公外出就医。参保人员因公出差、学习、探亲期间患急症需就诊或住院治疗的，须在当地定点医疗机构就医，并在 3—5 日内到参保地医疗保险经办机构办理登记手续，待病情稳定后回参保地定点医疗机构治疗；外地治疗期间费用由本人或单位垫付，出院后次月到参保地医疗保险经办机构审核报销。





第六章 基金管理





第二十九条 城镇职工基本医疗保险基金实行财政专户管理，单独核算，接受财政、审计部门和社会监督，确保基金安全。


第三十条 根据基金财务会计制度规定，做好会计预算、会计核算、会计审查和会计监督，定期编制各种基金财务报表。


第三十一条 医疗费用结算、报销：


（一）医疗费报销：


1. 报销依据：报销时患者必须提供出院病历小结、费用清单、检查报告单、异地居住人员登记表、有效发票和医疗保险经办机构审批单。


2. 报销时间：在报销依据、手续齐全的情况下，异地居住患者一日内办结，其他患者七日内办结。


3. 所有医疗费用必须在年度内审核报销（跨年度住院除外），跨年度不予受理。


（二）定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用，按照 “ 总额控制、定额结算、超支共担、按月预结、年终总决算 ” 的办法进行结算。


（三）对定点医疗机构按年度内月发生的医疗保险基金量预拨一定数额的周转金。


第三十二条 当年统筹基金结余率控制在 10% 以内。





第七章 奖励和惩罚





第三十三条 任何单位和个人对违反基本医疗保险政策有关规定的行为，有权向当地人力资源和社会保障行政部门举报，经查实后按有关规定处理。同时对举报人给予一定数额的现金奖励，并为举报人保密。


第三十四条 违规处罚：


（一）缴费单位未按照规定办理登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳医疗保险费数额的，按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚。


（二）参保人员违反基本医疗保险有关政策规定，有下列行为之一的，除追回违规费用外，并停止其医疗待遇 1—3 个月：


1. 将本人社会保障卡转借他人使用的；


2. 将本人医疗保险证借他人冒名顶替住院的；


3. 伪造医疗文书、虚开医疗费（购药）发票骗取医保基金的；


4. 其他违反基本医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的。


（三）定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正，情节严重的，取消其医疗保险定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：


1. 未按规定查验身份证明和医疗保险证导致他人冒名门诊、住院和购药的；


2. 将不符合住院规定条件的参保人员收住入院或将符合出院条件参保人员继续滞留住院的；


3. 经核实无住院病历记载或病历记载与发生的医疗费用不相符的，或过度用药、检查、治疗的；


4. 采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取医保基金的；


5. 虚开医疗保险发票、用参保人员社会保障卡支付非医疗保险药品和日用消费品的；


6. 为参保人员套取医疗保险基金的；


7. 其他违反基本医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的。


（四）医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令其改正，对单位负责人和直接责任人给予行政处罚，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：


1. 减免参保单位和参保人员应当缴纳的医疗保险费的；


2. 不按规定审核参保单位缴费工资基数，以及违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成医疗保险基金损失的；


3. 擅自更改医疗保险待遇或者放宽支付标准的；


4. 与参保单位、参保人员合伙套取医疗保险基金的；


5. 其他违反基本医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的。





第九章 附 则





第三十五条 本《办法》在实施过程中，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策作出调整时，市人力资源和社会保障行政部门可对本《办法》进行调整，报市人民政府批准后执行。


第三十六条 本《办法》由市人力资源和社会保障部门负责解释。


第三十七条 本《办法》自 2010 年 1 月 1 日起 实施，有效期至 2014 年 12 月 31 日 止。