关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别


最近，有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系，特别是二者之间报销范围的异同，为此笔者特撰文介绍如下。
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）
一、 基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、 费用规定
1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2. 大病医疗统筹费用
①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6%， 按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%， 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费， 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1. 基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。
2. 大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。
　　但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。　　医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
以上简单介绍了基本医疗保险和大病医疗统筹与读者联系比较密切的一些常识，希望可以对读者有所裨益。

万欣律师，北京市华卫律师事务所，
北京东外小街甲6号健康报社407，100027，
010-84511871
wanivshi@vip.sina.com


中国建设银行


关于印发“中国人民建设银行会计柜台应用电子计算机核算验收办法（试行）”的通知

1989年8月31日，中国人民建设银行

建设银行各省、自治区、直辖市分行、计划单列市分行：
现将《中国人民建设银行会计柜台应用电子计算机核算验收办法》（试行）印发给你们，请即认真遵照执行。本办法下达前各行已验收的电算柜台，要对照本办法的要求逐项检查，如实按规定填报“验收表”并补报总行计算机中心和财会部，对发现的问题要及时改进纠正，以保证会计柜台应用电子计算机核算的正常进行。

附件：中国人民建设银行会计柜台应用电子计算机核算验收办法（试行）
第一条 为确保会计柜台应用电子计算机核算的安全可靠，会计柜台业务在脱离手工前，应按本办法组织验收，并确认合格。
第二条 验收工作实行分级负责。即：省、自治区、直辖市、计划单列市分行（以下简称分行）负责对地市行及本行营业部验收；地市行负责对辖属各级行验收。
验收工作在行长领导下进行，由财会部门和电子计算机管理部门（或主管人员）具体负责，并成立验收小组。小组成员须熟悉本办法和有关业务及制度规定，责任心强、实事求是。在验收工作中，行长负验收的领导责任；财会部门和电子计算机管理部门主管共同验收把关，财会部门主要负责会计制度的执行情况，接柜、操作、复核等人员的配备，以及内部核算管理；电子计算机部门主要负责软、硬件的运行、配置、维护人员的配备，及安全管理措施等。
第三条 验收程序
会计柜台应用计算机，必须依次经过先人后机，先机后人两个人机并行阶段。先机后人正常运转2个月以上，自行验证各项会计核算全部达到制度要求后，方可申请验收。申请验收，由被验收行的财会部门和电子计算机管理部门共同填写“会计柜台电算化申报验收表”（见附表），经行领导批准后按验收批准权限报上级行。上级行验收小组审阅同意后，组织验收。验收人员通过认真验收后填写“验收表”交验收小组研究讲座，将验收结果通知被验收行。同时，交“验收表”一式两份分别报送总行财会部和电子计算中心核备。
第四条 验收标准
符合“中国人民建设银行会计柜台应用电子计算机核算暂行规定”，及各分行制订的有关会计柜台电子计算机维护、机房安全管理等的规定。必须做到：
一、计算机会计柜台运行系统必须符合“中国人民建设银行会计制度”的规定，具有正确性、可靠性和可维护性，具有较强的防弊防错及数据恢复功能。
二、会计柜台的存款、拨款、贷款（包括结计存、贷利息）联行及结算业务、会计报表等（暂不包括财务类报表）使用电子计算机操作，并符合规定要求。
三、每一个会计柜台有两名以上熟练操作员，多台机器操作的，按业务需要配足操作员。在特殊情况下，无论哪个岗位缺员，都能及时配务合格的顶岗人员，确保工作正常进行。
四、计算机、打印机、双回路电或不间断电源及发电机等设备的配置、管理、使用，能满足会计核算的需要。确保机器正常运转，稳定可靠。至少作过一次模拟断电八小时，使用不间断电源并验时计算机仍能正常工作。备份机必须放在本单位，并保证应急使用。
附表：会计柜台电算化申报验收表
会计柜台名称： 年 月 日
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主 要 项 目 │自检情况│验收评价│ │
────────────────────┼────┼────┤ 申 │
一、基本情况 │ │ │ 请 │
────────────────────┼────┼────┤ 验 │
1．设备配置(主机、打印机、电源、备用机)│ │ │ 收 │
────────────────────┼────┼────┤ 理 │
2．人员配备 │ │ │ 由 │
────────────────────┼────┼────┤ │ 申请验收行
3．日均处理凭证张数 │ │ │ │ 年 月 日（公章）
────────────────────┼────┼────┼──┼───────────
4．人机并行时间 │ │ │ │
────────────────────┼────┼────┤ 上 │
5．有关制度的建立 │ │ │ 级 │
────────────────────┼────┼────┤ 行 │
二、柜台电算化执行会计制度情况 │ │ │ 财 │
────────────────────┼────┼────┤ 会 │
1．开户、建帐 │ │ │ 部 │
────────────────────┼────┼────┤ 门 │
2．数据输入（记帐） │ │ │ 意 │
────────────────────┼────┼────┤ 见 │ 负责人签名：
3．结息、调息 │ │ │ │ 年 月 日（公章）
────────────────────┼────┼────┼──┼───────────
4．复核、事后稽核 │ │ │ │
────────────────────┼────┼────┤ 上 │
3．结息、调息 │ │ │ 级 │
────────────────────┼────┼────┤ 行 │
4．复核、事后稽核 │ │ │ 电 │
────────────────────┼────┼────┤ 子 │
5．错帐冲正、查询 │ │ │ 计 │
────────────────────┼────┼────┤ 算 │
6．结帐、对帐 │ │ │ 机 │
────────────────────┼────┼────┤ 部 │
7．打印帐、表、凭证 │ │ │ 门 │
────────────────────┼────┼────┤ 意 │
8．年终结转和决算 │ │ │ 见 │
────────────────────┼────┼────┤ │ 负责人签名：
9．保密设置及数据恢复（备份） │ │ │ │ 年 月 日（公章）
────────────────────┼────┼────┼──┼───────────
10．应急处理及防弊防错 │ │ │ │
────────────────────┼────┼────┤上小│
三、其他 │ │ │级组│
────────────────────┼────┼────┤行意│
1．机房（器）环境 │ │ │验见│
────────────────────┼────┼────┤收 │ 负责人签名：
2．安全、消防措施 │ │ │ │ 年 月 日（公章）
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说明：1．本表为申报和验收共用基本格式，各分行可根据本行情况作具体补充。
2．申请验收行填写“自检情况”和“申请验收理由”一式五份，经验收小组逐项验收，填写“验收评价”及上级行意见后，退申请验收行一份，上级行财会部门和电子计算机部门各留一份，同时上报总行财会部和计算中心各一份。
五、须有计算机技术人员及时维护软、硬件，及时排除故障、确保安全、正常使用。
六、会计主管人员须具备一定的会计柜台应用计算机知识。
第五条 验收时，申请验收单位应提供有关情况和资料：
一、软件的文档。
二、自行制订的有关会计柜台电算化的规定、制度、办法等。
三、由电子计算机打印的各种帐、表、单等。
四、各岗位人员的配备和工作情况。
五、备份盘（带）、会计档案情况。
六、人机并行阶段发生过的问题及解决情况。
七、本行自行验证达到标准的情况和资料。
八、安全防范措施的执行情况。
第六条 在严格掌握标准的前提下，验收人员主要检验以下内容：
一、审验电子计算机建帐、记帐情况，拨款、贷款、存款、联行、票据清等各类结算业务的各种会计事项电子计算机记帐准确无误。
二、审验打印的帐、表、单正确完整。按日结帐，核对帐凭、帐实（现金）、帐帐、帐表一致。
三、核验更正当日错帐，隔日错帐核算。
四、核验开、销户登记簿与计算机的记录是否相符。
五、核验利息计算情况，贷款利息清单是否及时入帐，调整利率的核算。
六、核验“日结”时各项核对是否齐全一致。至少察看两天的“日结”。
七、核验年终结转和决算整理期调整旧帐核算是否准确（如验收时未到年终及决算整理期，可拷贝到另机进行试验）。
八、验实磁记录（备份）完整，保管符合要求。
九、模拟断电试验，验证电子计算机运转正常。
十、检查设备配置及管理和安全防范措施。
十一、检查人员的配备情况及内部组织管理。
十二、检查计算机运行日志是否填写真实、齐全。